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11/04/98
Chers amis internautes,
J'ai été ce matin accroché par une patiente qui me dit que c'est depuis que j'ai fait une skiascopie sous atropine à sa petite fille de 4 ans que son oeil "est tombé sur son nez". Lors de cette skiascopie je note ceci :+6.00/+7.00 sur OD et +6.00/+7.00 sur OG. Effectivement elle a un strabisme convergent assez fixe sur son OG mais qui se recupère avec sa correction +6.00; malgre tout elle est amblyope relativemment fort OG et je ne sais comment faire.
Merci de vos conseils.
Jean-Claude FELLOUS
14/04/98
Chers amis,
Je crois qu'il faut définitivement admettre que l'atropine peut provoquer un strabisme chez l'hypermétrope et aussi rendre permanent un strabisme intermittent.
J'ai déjà eu l'occasion de développer le sujet quelques fois.
A mon avis, il faut réserver l'atropine aux seuls enfants strabiques PERMANENTS.
Amitiés.
Laurent LALOUM
14/04/98
J'ai le pénible souvenir d'avoir déclenché un strabisme permanent par une réfraction sous Atropine...
Le mécanisme est-il identifié?
Risque-t-on moins avec du Skiacol?
Jean-Bernard ROTTIER
14/04/98
Merci de cette réponse mais elle en appelle une autre. Que faire ? Se limiter au skiacol même pour les tout petits ?
Jean-Claude FELLOUS
15/04/98
J'utilise mydriaticum 1 goutte toutes les 5 minutes, 4 fois en tout pour les petits et les grands. Il est interdit d'utiliser SKIACOL chez les tout petits
Laurent LALOUM
14/04/98 strabisme et atropine
Je ne suis pas aussi categorique que Laurent Laloum. Malgré sa lourdeur, la skiascopie sous atropine reste un examen essentiel chez l'enfant de moins de 6 ans.
Deux cas m'incitent à me méfier :
1 - Fille d'un médecin ami : quelques épisodes de strabisme convergent à 2 ans; dilatation au skiacol lors d'une consultation spontanée sans rendez-vous: skiascopie OD +2.00 OG +1.50; prescription OD +2.00 OG +1.50
4 mois après : strabisme convergent permanent : skiascopie sous atropine 1% pendant 5 jours : skiascopie OD +4.50 OG +4.00 ... sans commentaires
2 - Enfant infirme moteur cérébral 5 ans : pas de strabisme vrai mais des difficultés pour les éducateurs à obtenir une concentration en vision de près : skiascopie sous mydriaticum +3.00 à chaque oeil (examen difficile).
Décision de refaire la skiascopie sous atropine : skiascopie +6.00 à chaque oeil; prescription d'un +5.00 à chaque oeil; nette amélioration du comportement même si on ne peut pas savoir quel est l'état de la vision binoculaire.
A noter que l'enfant était suivi par des ophtalmos au moins une fois par an depuis la naissance avec semble-t'il un examen sous dilatation au mydriaticum à chaque fois .
On peut imaginer : tant que l'atropine paralyse l'accommodation, l'enfant n'essaye même pas. En fin d'action de l'atropine, il parvient à accommoder un peu en faisant un gros effort d'accommodation et c'est cet effort qui s'accompagne d'une convergence qui conduit au strabisme.
Questions pour JC HACHE :
un enfant présentant un strabisme intermittent mais étant le plus souvent droit et ne portant pas de correction est +6 +6. Faut-il prescrire +6 ODG en sachant qu'ainsi il risque de loucher en permanence chaque fois qu'il enlevera ses lunettes, même s'il est toujours droit avec lunettes ? Je prescrirais plutôt +3 ODG par exemple.
L'enfant cité par JC HACHE était il droit une fois la correction totale prescrite ? si oui, il n'y a pas eu de perte de chance liée à la sous-correction initiale.
Je ne suis pas certain d'avoir raison ..qu'en pensez-vous ?
Merci. Amitiés.
Laurent LALOUM
15/04/98
Dans les hypermétropies fortes de l'enfant, le problème n'est pas le même que dans l'hypermétropie habituelle. Parfois la relation accommodation-convergence ne s'est pas établie même sur une base anormale et il n'y a pas de strabisme convergent. Mais l'enfant a une vision de près insuffisante et des comportements d'évitement lorsqu'on lui demande une tâche de près nécessitant une vision fine...Evidemment, il n'y a pas de vision du relief ...
Lorsqu'on corrige l'hypermétropie, on se retrouve avec une situation "classique" en regard de l'accommodation-convergence et on constate donc l'apparition d'un strabisme. Pour moi c'est paradoxalement plutôt un bon signe de développement visuel.
En ce qui concerne la valeur de la correction par rapport aux mesures skiascopiques, je reste fidèle àla correction totale de l'amétropie (tenant compte d'une reserve accommodative de +0.50) avec des lunettes qui doivent etre realisées pendant que l'atropine fait encore de l'effet pour faciliter l'acceptation.
Exemple : Inversion de sens en skiascopie a +5.50 = hypermétropie de +4.00 = prescription de +3.50
Quant a l'avenir de l'enfant d'un medecin ami, il a développé un strabisme convergent de petit angle avec une correspondance retinienne anormale mais qui n'a pas necessité de geste chirurgical. Il est évident que le strabisme réapparaissait dés que l'enfant enlevait les lunettes.
bien amicalement
Jean-Claude HACHE
16/04/98
Je suis tout à fait d'accord.
J'utilise de moins en moins l'atropine qui brouille plus de 12 jours un enfant qui a en plus déja des problèmes.
Quelque soit le cycloplégique, c'est plutôt la répétition des cycloplégies et le port de la C.O. qui permet d'approcher l'amétropie complète.
Dominique THOUVENIN
16/04/98
Non, pas de skiacol chez les tout petits : risque de convulsions.
Un cycloplégique trop peu utilisé : l'homatropine 1% (Alcon) : une goutte toutes les 20 minutes 2 heures avant la consultation. Durée de la cycloplégie = 12 heures (pas le problème "pointu" du skicaol) et jamais d'intolérances.
Amitiés
Claude ZENATTI
16/04/98
Il m'est déja arrivé une aventure identique c'est pourquoi, lorsqu'un enfant présente une amblyopie unilatérale relative non organique et sans strabisme apparent et que la skiascopie réalisée sous mydriaticum ou sous skiacol selon l'âge révèle une hypermétropie bilaterale importante, ,je me garde de corriger totalement cette hypermétropie. J'augmente progressivement la puissance de la correction optique jusqu'a obtenir l'acuité visuelle maximale. II est certain que si il existe un astigmatisme associé,je le corrige totalement. De même si il y a un strabisme avant la réfraction, il faut corriger l'hypermétropie totalement, et dans ce cas,je realise la réfraction sous atropine pendant 8 jours.
Jean-Pierre WOILLEZ
16/04/98
Tout à fait d'accord avec J.Cl.H. : l'Atropine est indispensable ; les intolérances sont rares. Dans le cas décrit une prescription légèrement pénalisante sur le bon oeil et légèrement trop faible sur l'oeil "tombé" devrait résoudre le problème.
De toute façon le mydriaticum est un mauvais cycloplégique : deux utilisations : avant 6 mois et après 16 ans !
Amicalement
Claude ZENATTI
17/04/98
L'instillation d'atropine chez le jeune enfant au poids corporel faible, doit être extrêmement prudente.
Si la dose toxique chez l'adulte est de 100 mg, elle n'est que de 10 mg chez l'enfant. Des cas de convulsions ont été décrits.
La littérature fait état de 6 enfants de moins de 3 ans qui ont succombé après administration topique de doses d'atropine allant de 1.6 à 18 mg.Toutefois ils présentaient tous un déficit moteur ou mental.
En règle générale ne pas prescrire d'atropine :
Si une toxicité du SNC survient, l'antidote préconisée est la physostigmine ( 0.25 mg en sous cutané ).
En dehors de ces cas extrêmes et peu répandus, l'atropine pourra être prescrite en respectant les précautions d'usage.
Bien cordialement
Christine RICHARD - Laboratoires
CHAUVIN
18/04/98
Merci pour ces precisions.
Une fiche d'information faite par le groupe de travail de la SFO est prévue sur la cycloplégie chez l'enfant.
Elle sera disponible comme les autres 70 fiches pendant la SFO.
Xavier ZANLONGHI
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